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Para las personas que tartamudean | |||||||
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Algunas consideraciones sobre el EVITAR en el tratamiento con personas adultas que tartamudean El objeto de esta presentación es considerar la disfluencia en los adultos y establecer diferencias entre:
Tartamudear + Evitar lenguaje evasivo-indirecto. Rodeos: Expresión no precisa y desprovista a veces de contenido. Aumento del miedo. Aumento de la sensibilidad al hecho de Trabarse. Tartamudez interior (sub-perceptual) W.Webster, investigador y persona que tartamudea, afirma que el evitar no solo aumenta el miedo y la sensibilidad a trabarse, sino que en términos de mecanismos cerebrales, esta tartamudez oculta, interior, lo que produce además es un aumento de la activación del Hemisferio Cerebral Derecho (H.C.D), y su influencia en los sistemas motores del habla, ya frágiles del Hemisferio Cerebral Izquierdo (H.C.I). En este trabajo vamos a estudiar qué implicancias tiene esta situación, en el tratamiento de personas adultas que tartamudean. Podemos ya afirmar, que la tartamudez tiene una base biológica que ocurre más frecuentemente en varones que en mujeres; que es universal, ya que se la encuentra en todas las culturas y lenguajes, y además ocurre mas frecuentemente en algunas familias que otras.
Existen diferencias en el funcionamiento cerebral comparando una persona que tartamudea, de otra que no; y el grado de severidad de esta dificultad estaría manifestado, según Walter Moore, por la mayor participación en el procesamiento del Hemisferio Cerebral Derecho, por una lado; y con aspectos relacionados con el control motor del habla. Aunque primariamente esta sea una dificultad biológica, secundariamente hay factores emocionales y psicológicos que influyen directamente en la tartamudez, en su severidad y variabilidad. Aunque las emociones sean secundarias a la tartamudez, juegan un rol fundamental en la neuropsicologia de la misma. Según el modelo de Webster, los mecanismos neurales del habla y del lenguaje en las personas disfluentes son bilaterales, y no unilaterales en el H.C.I.. Como resultado de esto, hay un doble comando que inerva la musculatura del H.C.I.. A veces, estos comandos no pueden sincronizarse unos con otros y como consecuencia de esta asimetría, los patrones de coordinación secuencial de la musculatura del habla se interrumpen repentinamente y los resultados son los bloqueos, prolongaciones, repeticiones, etc. La mayor activación del H.C.D. durante el habla y la fragilidad del H.C.I. para sostener el control en el sistema motor del habla, en presencia de un área motora suplementaria en el H.C.D., determinaría la severidad de la dificultad. A mayor severidad, más dificultad en suprimir o reprimir la manifestación clásica de la tartamudez. Si esto ocurre, la consecuencia será largos silencios tensos--sin "manifestación exterior"-- o la "tartamudez oculta", donde la disrupción "se traslada a lo cognitivo, lo lingüístico y lo emocional. Hay un evitar funcional que muchas personas disfluentes utilizan, de forma de enmascarar la disfluencia; pero cuando este mecanismo intercepta lo lingüístico o interfiere con el tratamiento, ya deja de ser positivo para transformarse en un obstáculo latente, virtual - no manifiesto. El obstáculo o bloqueo se traslada a:
Miedo en "dejar venir la tensión."
De sustitutos o muletillas:
3) Compromiso cognitivo: todo el pensamiento no esta puesto al servicio del contenido comunicativo, sino al servicio de realizar maniobras en el lenguaje antes que se produzca la manifestación real de la tensión. En lo ·
En lo ·
De un evitar funcional mezclado con bloqueos manifiestos, se pasa a otro estadio en donde se Evita siempre, por las dudas que la tensión aparezca, llevando lo anticipatorio a teñir prácticamente toda situación verbal. Como toda disfluencia, nos vamos a encontrar con:
Esto determina una conducta lingüística muy particular: un lenguaje casi irreal, sin bloqueos, pero con una persona que padece terror a trabarse y de perder el dominio y control de lo que esta diciendo. Esta disfluencia interior no es percibida como tartamudez, pero compromete más profunda y sutilmente la comunicación y hace sentir a la persona atrapada en su propio mecanismo de evitación. El lenguaje espontáneo desaparece y el hecho de hablar lleva una carga emotiva singular. Considerando a la disfluencia como un proceso donde se van dando elementos cognitivos, lingüísticos y motores, la disfluencia que ha llegado a manifestarse de esta manera, ha suprimido la manifestación MOTORA de la dificultad, y ha visto aumentar exageradamente la manifestación lingüística y cognitiva. El placer y la libertad de hablar quedan alejados, frente a la tortura que implica desarrollar miles de actitudes que intentan enmascarar la disfluencia. Podemos creer que este mecanismo produce un habla suficientemente buena aunque limitada en su alcance comunicativo. Una persona disfluente relata haberse casado 4 veces, y ninguna de las 4 mujeres supo nunca que él padecía una disfluencia, pero concurre a la consulta por que no puede sostener por mas tiempo el no poder hablar de esto con libertad y haber perdido la capacidad de habla espontánea casi completamente. Cada acto de lenguaje es el producto de un sin número de conductas anticipatorias agotadoras, cuya manifestación expresiva esta muy lejos de reflejar el pensamiento y la idea a comunicar. Hans-Georg Bosshardt/97 subraya el esfuerzo mental (proceso cognitivo) y se pregunta si este aumenta la posibilidad de disfluencias. Podemos pensar, de acuerdo a su teoría que las disfluencias pueden ser el resultado de una interferencia entre la ejecución de los movimientos del habla y la simultaneidad con procesos cognitivos En este sentido, en la disfluencia interior que no llega a la manifestación de la ejecución del habla; la interferencia se produce directamente en los procesos cognitivos. Esta situación se agrava, de acuerdo con el trabajo de Ingham/1997, en el sentido de aceptar que la persona disfluente percibe como tartamudez, también a las disfluencias normales. La clínica de este tipo de disfluencia, encuentra reales dificultades para que la persona se permita cometer errores normales en la fluidez que cometemos todos cuando hablamos en habla espontánea: repeticiones, vacilaciones, interjecciones, modificaciones, titubeos, etc. En este sentido, resulta de utilidad, realizar registros y muestras de lenguaje sacados de la radio y TV y hacer listados de todos los errores que cometen las personas "fluidas" para hablar, y trabajar muy especialmente la posibilidad de un habla espontánea, plena de errores y no un habla condicionada por esta tartamudez virtual. Anne K. Cordes y Roger V. Ingham hablan sobre este concepto de tartamudez sub-perceptual que existe en ausencia de una tartamudez percibida como tal. Podemos pensar que existe una tartamudez en ausencia de repeticiones, prolongaciones y bloqueos, y aun cuando el hablante no experimente, oiga o sienta la disfluencia? Si pensamos que la tartamudez es un desorden funcional-dinámico que se manifiesta por un trastorno cognitivo-lingüístico y motor del habla, y que afecta en forma abierta y observable (según Ingham) la comunicación humana, resulta difícil aceptar que existe una tartamudez encubierta sub-perceptual y que existen en ausencia de esto elementos que la caracterizan de lo que habitualmente se percibe como tartamudez. Algunas veces la tartamudez sub-perceptual puede ser reconocida: es imperceptible para el que observa, pero el que habla, la percibe como instantes de amenaza de perdida del control motor del habla. Hay investigaciones que pudieron demostrar anormalidades psicológicas del habla, aun cuando el resultado no presente alteraciones, como ocurre con el comportamiento laringeo. EVALUACIÓN Desde el punto de vista del habla, se pueden encontrar en expresiones fluidas una actividad laringea inusual o los parámetros de la producción del habla Imperceptiblemente alterados. En estas personas las expresiones son condicionadamente fluidas, pero la conducta es disfluente, el comportamiento es disfluente, el pensamiento, las reacciones y emociones son disfluentes en numero elevado. El Análisis Sistemático de la Disfluencia da como resultado ausencia de disfluencias atípicas, un porcentaje elevado de disfluencias típicas, y un porcentaje elevado de alteraciones que no tienen que ver con la disfluencia, pero que comprometen la formulación correcta de los contenidos del lenguaje. Starkweather opina que muchas disfluencias no tienen prolongaciones ni repeticiones pero son percibidas por el hablante como momentos de pérdida de control, aunque no se produzca ninguna manifestación exterior. Los Fonoaudiólogos especialistas en tartamudez deben poseer una "escucha" preparada para percibir una disfluencia, en ausencia de todos los elementos exteriores que la caracterizan. TRATAMIENTO Al no existir una relación lógica entre la disfluencia y la forma en que es percibida, el tratamiento deberá partir necesariamente en el estudio de su propio comportamiento disfluente. El tratamiento aumenta la activación del cortex motor izquierdo ya que la persona usa deliberadamente habilidades en la fluidez (Robert M. Kroll--Luc. F. De Nil/ 97). Esta "negociación" sólo es posible si la persona logra relacionarse con la disfluencia de una manera diferente, dejando venir la tensión, estudiándola, evaluándola y manejándola; siendo el único camino que aumenta el control motor del habla por el momento. El trabajo con las actitudes debe lograr disminuir el grado de sensibilidad al hecho de trabarse. Si la activación del H.C.D. representa un proceso compensatorio, o asociado con la producción del lenguaje fluido; (Braun A.R.--Varga M./ 97.) se deberá pensar en un tratamiento basado en:
El Dr. Hugo Gregory, al explorar la naturaleza del proceso terapéutico, propone:
Tartamudear> Suprimir hacer desaparecer represiones> Evitar conflictos verbales
Starkweather propone sesiones con las personas que tartamudean para:
El autor utiliza terapia gestáltica hace muchos años, en equipo con una persona disfluente que es terapeuta gestáltica. Ambos proponen:
Nosotros creemos que la Tartamudez es fundamentalmente un problema individual y que seguirá un camino particular en su recuperación.
Tomar conciencia, aceptación y darse cuenta que el CAMBIO es una elección. La ansiedad aumenta la activación del H.C.D.y es esta la razón por la que un paciente pierde mayor control motor en determinadas situaciones. La base del optimismo debe estar dada por pensar en control y no en cura. El evitador crónico es la persona que tiene reacciones altamente fóbicas a ciertas situaciones de lenguaje, y que usa una tartamudez interior. En el modelo de Webster empezaríamos con una terapia de no evitar para reducir la activación del H.C.D.(miedo). A veces tenemos muchos resultados en ejercicios de fluidez: inicio suave-fonación continuada, etc; porque las personas que tartamudean usan las facilidades para evitar (ocultar). Estimular la fluidez, mas el trabajo con las actitudes y la sensibilidad, van de la mano. El aumento de la fluidez, ayuda a la persona a que utilice su H.C.I. con toda la capacidad disponible y que no necesite mas EVITAR. La desensibilización, ayuda a disminuir la activación del H.C.D., reduciendo la interferencia con los mecanismos del H.C.I. El tratamiento según Williams Webster es reforzar este sistema de control motor frágil, que es vulnerable a la interferencia de del H.C.D.; o sea que el tratamiento no revierte la disfluencia, pero la compensa. La terapia enseña habilidades para llevar a cabo el control. El control será tan largo como se apliquen las habilidades compensatorias. El sistema seguirá siendo frágil y se volverá más inestable, si no se usan las habilidades aprendidas.
Solo se gana control si:
El punto uno y dos se influencian e interactúan recíprocamente. La desensibilización reduce los efectos negativos asociados con el hablar y esto tiene efecto con el H.C.D. Reduciendo el miedo y el evitar, la activación del H.C.D. se reduce y hay un sistema más estable. Aunque estable, no es un sistema que lleve necesariamente al lenguaje fluido, porque los mecanismos del H.C.I. son todavía ineficientes. Como decíamos, estos dos elementos del tratamiento moderno para adultos son complementarios, y tienen su efecto en control del habla a través de diferentes mecanismos cerebrales. El aumento de la fluidez, tiene su efecto en compensar la ineficiencia del H.C.I. en sus mecanismos del habla. La desensibilización tiene su efecto reduciendo la activación del H.C.D., asociada con el efecto negativo. ¿Pueden estos dos elementos volverse tan reflejos y automáticos que signifiquen una compensación completa? No lo sabemos todavía. Por el momento parece ser el camino terapéutico más recomendable. Webster dice, que cuando nosotros controlamos voluntariamente el habla, a través del monitoreo, regulando la velocidad, controlando la respiración y el inicio suave, estamos controlando la actividad de nuestro H.C.I. Y cuando voluntariamente controlamos nuestros miedos y aprensiones usando técnicas de relajación de auto-control o nos arriesgamos a enfrentar situaciones que nos aterrorizan o realizamos un trabajo corporal-expresivo como el que desarrollamos en el Hospital Pirovano de Buenos Aires, controlamos nuestro H.C.D., minimizamos la interferencia con el H.C.I. y minimizamos la tartamudez. El uso de técnicas para controlar el habla y manejar las emociones, conducen necesariamente al control de nuestro cerebro; y cuando controlamos nuestro cerebro, estamos haciendo un balance apropiado en la relación hemisférica. Este balance aumenta la fluidez y facilita la comunicación. El modelo de trabajo de la Asociación Argentina de Tartamudez y del equipo que la conduce, es justamente proponer, en el trabajo con adolescentes y adultos, una estimulación en las actividades de la fluidez y un trabajo corporal expresivo para producir este balance cerebral, que por otra parte es saludable para personas disfluentes y no disfluentes. Beatriz Biain de Touzet
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