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Como prevenir la tartamudez |
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1- Lo que debemos aprender
Cuando pensamos en detectar a tiempo la tartamudez de un niño pequeño, necesariamente, pensaremos en términos de prevención, intervención temprana, prevención primaria o secundaria y con cuáles elementos clínicos contaremos para no caer en los extremos de exagerar, complicando el cuadro o no hacer nada. Hasta hace unos pocos años, la indicación, más escuchada, en los consultorios pediátricos, era esperar. En realidad, se pensaba que ésta era la conducta más adecuada frente a las vacilaciones, repeticiones de sonidos o palabras, en niños pequeños. Se temía fijar el síntoma, que el niño se diera cuenta de lo que le pasaba y que los padres hablaran de ésto, podría ser peligroso. Todo llevaba a la "conspiración del silencio", subestimando la capacidad del niño preescolar y su posibilidad de pensar y conceptualizar su disfluencia. No se conocían las diferencias entre los errores normales en la fluidez y las características de la tartamudez. No había análisis objetivos de esta dificultad, ni estudios sobre fluidez, cómo se sostenía y cuáles elementos la perturbaban. Detectar a tiempo significa lograr que el ochenta por ciento de los niños, que presentan una disfluencia, reviertan la dificultad casi completamente, sin llegar a conformar este dilema, de alta complejidad, llamado tartamudez. Todo un desafío para pensar y accionar, en un momento, caracterizado por la cultura del vértigo, la competitividad y la adicción a lo rápido: todo ya. ¿Podremos lograr trabajar en conjunto, médicos, Fonoaudiólogos, personas que tartamudean, padres de niños disfluentes, para integrar y, en esa visión de conjunto, polifacética, lograr un mismo lenguaje?. Un mismo lenguaje que implica:
Factores ambientales interactúan con genes, causando esta dificultad. No hay categorías convencionales que logren etiquetarla en orgánico, funcional, psicológico o neurológico. ¿Por qué la tartamudez se revierte totalmente antes que finalice el desarrollo del lenguaje con una intervención apropiada? ¿Por qué permanece crónica, después, de finalizado el desarrollo del lenguaje?. Y, los interrogantes, relacionados a cómo se logra, finalmente, el control motor del habla siguen. ¿No estaremos discriminando la conducta del lenguaje de los disfluentes frente a los no disfluentes?. La investigación clínica y de laboratorio ha permitido establecer certezas, en las cuales es necesario apoyarse. Y, así, ha podido fijarse que es posible evitar el ochenta por ciento de las tartamudeces crónicas. si logramos actuar, antes de que finalice el desarrollo del lenguaje; es decir, entre los 2 y los 6 años. Enormes progresos se han logrado en la distinción de errores normales de la fluidez de aquellos errores que llevan riesgo de tartamudez. Ya no se duda en afirmar que la continuidad, la velocidad apropiada y la facilidad son indispensables para la fluidez. La forma, en que esta continuidad se altera, dependerá del sutil equilibrio, entre la capacidad del niño para sostenerla y la exigencia del medio. Prevención primaria significa contar con estrategias clínicas para diagnosticar y diferenciar la tartamudez, de los errores normales en la fluidez en niños de 2 a 5 años. La tartamudez, en general, evoluciona desde los errores normales: disfluencias típicas, a aquellas dificultades que son características de la tartamudez: disfluencias atípicas. Para algunos autores, cuando un padre dice: "mi hijo está tartamudeando" significa que el tiempo para prevenir ya ha pasado y afirman que es difícil que un padre consulte por los errores normales en la fluidez. Concordando con el consenso general, nosotros pensamos que cada día, al contar con mayor información, aumentan las consultas por errores normales en la fluidez y por modelos mixtos, donde estos errores se mezclan con tensión en repetición de sonidos, sílabas o palabras. Existe una gran cantidad de niños pequeños que se niegan a hablar, que preguntan por qué no pueden hablar o adoptan un habla cuchicheada agravada, a veces, por una disfonía de esfuerzo provocada por el esfuerzo vocal ante los bloqueos. Niños de 4 ó 5 años, que hablan al oído de sus madres, por miedo a trabarse y que son, extremadamente, sensibles a las reacciones del medio. Esta realidad, más el convencimiento de la necesidad de una intervención precoz nos compromete en el estudio y en la difusión de estos conceptos. Hay autores, como H. S. Johannsen, que han estudiado la evolución del comportamiento disfluente y de la tartamudez, en niños pequeños, en el intento de afinar un instrumento que permita un diagnóstico precoz y que coloque al especialista en la posibilidad de reconocer el riesgo de cronicidad y actuar en consecuencia. También, es necesario establecer que, las dos terceras partes de los niños, que presentan alteraciones de la fluidez, revertirán espontáneamente estas alteraciones sin necesidad de tratamiento; pero, será indispensable saber si tenemos a un niño con disfluencias normales o con riesgo de tartamudez. Según Bloodstein, hay serias razones para suponer que las repeticiones de palabras y de partes de palabras son precursores de tartamudez. La intervención precoz permite establecer cuando un niño comete errores normales en la fluidez o disfluencias normales y cuando un niño está tartamudeando. De acuerdo con Williams Perkins, la tartamudez se desarrolla a partir de las disfluencias normales y es, justamente, esta circunstancia la que nos permitirá la prevención. Esta no depende, solamente, de concurrir a la consulta o buscar información frente a los primeros "saltitos" de ese niño, sino que la prevención está, fundamentalmente, apoyada en el saber escuchar de la/el fonoaudióloga/o especialista en tartamudez, para distinguir a la tartamudez de las disfluencias normales. De acuerdo con el criterio del Dr. Hugo Gregory Prevención Primaria es la que realizamos con los padres, a quienes se explica la importancia de los factores del medio y se realizará, especialmente, en las familias de alto riesgo. Familias de alto riesgo:
Entre 1940 y 1960, W. Johnson da mucha importancia a la evolución de las disfluencias normales para diferenciarlas de la tartamudez; y en uno de sus últimos escritos, muestra cómo la repetición de sonidos o sílabas, prolongaciones, repetición de palabras o frases y rotura de palabras, ocurren, más significativamente, en los niños con tartamudez. Se ha observado, también, otra evidencia importante:
LA DISFLUENCIA TEMPRANA TAMBIÉN PUEDE SER CÍCLICA, es decir, a veces, el niño está mejor y, a veces, está peor. En este sentido, es muy frecuente escuchar a padres y docentes afirmar que "hay días en que está mejor" y “hay días en que está peor"; sin darnos cuenta que, esta naturaleza cíclica, hace de esta dificultad algo mucho más complejo. Es necesario esclarecer este criterio en forma apropiada; de lo contrario, al desconocer la naturaleza cíclica de la disfluencia, cuando hay períodos de mayor fluidez, los padres imaginan una curación y, al volver los "saltitos" se descorazonan pensando que está peor cuando, en realidad, son efectos, todavía no claramente explicados, de un mismo fenómeno. Hay otros autores que se inclinan en afirmar que la disfluencia es el resultado de la interacción entre
* el grado de disfluencia del niño * el grado de sensibilidad del que lo escucha * el grado de sensibilidad del niño a su propia disfluencia y a las reacciones de los otros.
Hoy parece haber un acuerdo general en afirmar que algunos niños muestran una gran cantidad de fragmentaciones, a nivel de sonido y sílaba, relacionados con la capacidad para la producción fluida del habla. La tensión comunicativa e interpersonal puede aumentar esta disfluencia para las palabras, frases y oraciones. Es importante discriminar entre:
DISFLUENCIAS NORMALES SIN TENSIÓN REPETICIONES DE SÍLABAS, PALABRAS O FRASES CON PAUSAS VACILACIONES INTERJECCIONES
TARTAMUDEZ: CON TENSIÓN REPETICIONES DE SONIDOS, DE SÍLABAS, DE PALABRAS, DE FRASES, BLOQUEOS Y PROLONGACIONES
Cuando los padres están muy preocupados por una posible tartamudez, y el niño tiene disfluencias normales, podríamos pensar que esa reacción desencadenará más tensión y más disfluencias características de la tartamudez; ya que el niño comenzará, también, a preocuparse, tratando de evitarlas, haciendo esfuerzos e instalando la tensión al hablar. Por eso, pensamos que es necesario:
ENTRENAR A FONOAUDIOLOGA/OS EN ESCUCHAR.
Esto permitirá un manejo apropiado y de extrema necesidad, en la clínica, ya que es indispensable crear una red de estrategias terapéuticas en la disfluencia, para aliviar una pregunta muy frecuente en los niños pequeños:
¿POR QUE NO PUEDO HABLAR? ¿POR QUE NO ME SALEN LAS PALABRAS?
En nuestra intervención, especialmente en preescolares, debemos evitar crear el deseo de suprimir la disfluencia. Los padres dicen: "Tiene que hablar bien". "Lo traigo para que se corrija". Nuestra intervención, como especialistas en tartamudez debería abordar la estimulación de la fluidez, su estabilidad y el desarrollo del lenguaje, asegurando condiciones apropiadas en todo el medio familiar. A medida que la tartamudez se desarrolla o va en aumento también, será mayor la dificultad para el control motor del habla.
+ TENSIÓN = + PERDIDA DE CONTROL LA LENTITUD Y LA SUAVIDAD FAVORECEN EL CONTROL
De esto se desprende que las estrategias actuales, basadas en la estimulación de la fluidez, en niños pequeños no se construyen sobre la base de adaptar los tratamientos para adultos; ya que no es lo mismo una tartamudez a los 5 años que a los 35 años. Se basan en estrategias cognitivas, en función de la capacidad operatoria y del nivel de elaboración mental del niño pequeño, quien es llevado, muy cuidadosamente, a pensar en su disfluencia y en los elementos perceptuales que ayudan a sus "saltitos". La continuidad del comportamiento disfluente, elaborado por el Dr. Hugo Gregory, (North Western University), nos habla de las disfluencias más frecuentes llamadas típicas y que son las encontradas dentro del comportamiento verbal normal de todo niño preescolar:
Este continuoum, enunciado por el Dr. Gregory describe, además el comportamiento evolutivo de las disfluencias donde la tensión va haciendo un recorrido dentro del comportamiento disfluente aumentando las características cuantitativas y cualitativas y finalizando con todos los elementos que conforman una tartamudez, donde la tensión se nota en la actitud y en la postura corporal también. Este planteo progresivo indica las enormes variables de la disfluencia, donde todo es a veces de una manera y a veces de otra y la gran capacidad necesaria del profesional que decida trabajar y comprometerse humanamente con la tartamudez: la forma de trabajar de la Asociación Argentina de Tartamudez. Por otra parte, al observar este proceso llamado disfluencia, no solamente debemos pensar en ella como algo dinámico, en permanente transformación, sino considerar también lo aportado por la persona en un intento de ganar control motor en el habla. Ésto permitirá a los terapeutas ubicar, primero clínicamente, a la persona en qué estadío del manejo de la tensión se encuentra. Durante el tratamiento será valioso desandar el comportamiento disfluente para lograr tartamudear en forma cada vez más adecuada. Estas metodologías para el desarrollo de la fluidez tienen el mérito especial de haber logrado focalizar la atención en la fluidez y no en los bloqueos. Durante mucho tiempo, años de bibliografía internacional y nacional, hablan de actitudes clasificatorias de los bloqueos y un deseo no manifiesto de suprimirlos. Esto llevó a un sinnúmero de fracasos terapéuticos fonoaudiológicos y psicológicos. Hoy sabemos que la tartamudez es una realidad tan compleja como variable y que, en niños pequeños, se tiene el raro privilegio de contemplar la disfluencia con toda la frescura de "lo nuevo" y del poco ejercicio de la tensión. Y, en este momento, es indispensable la necesidad de focalizar toda nuestra estrategia terapéutica en la fluidez y no en los bloqueos. En este sentido será importante trabajar todos los elementos que nutren a la fluidez: continuidad, facilidad, velocidad adecuada y un desarrollo del lenguaje, que permita una expresión verbal, con su nivel de pensamiento y coordinación motriz para el habla. Estas nuevas metodologías, también permiten diferenciar los errores normales de la fluidez de la tartamudez y establecer un adecuado pronóstico de la disfluencia. La evaluación de la fluidez se hace lo más cerca posible del comienzo de la dificultad, criterio que introduce un concepto totalmente distinto al "esperar" sostenido anteriormente. Así, el lugar y el rol del médico pedíatra cobra una importancia fundamental. El será el que realice, en un macro-analisis, el primer diagnóstico de la disfluencia:
En este último caso, el objetivo terapéutico a lograr es estabilizar la fluidez antes de que se establezca el lenguaje permanente con impedimentos en la fluidez. Susan Meyers, médica y terapeuta autora del “Sistema para el Desarrollo de la Fluidez en Niños de 2 a 9 años”, trabaja con niños, desde los dos años y medio, luego de haber documentado y hecho el seguimiento de 50 familias, durante cinco años. Ha creado una metodología donde el niño es llevado, sutilmente, a pensar en su disfluencia. Algunas alumnas me han preguntado si ésto no creará, en los niños, la conciencia de los saltitos. Nuestra experiencia clínica, en este sentido, nos confirma que son contados los chicos que no se dan cuenta que tartamudean. El niño sabe lo que le ocurre y lo siente, sólo que no lo habla con nadie ya que todos los mensajes que recibe del medio le indican que ésto es algo curioso, misterioso, vergonzante y de lo cual es mejor no hablar. El niño aprende a no hablar de sus saltitos, pero sí habla de que tiene piojos, porque la mamá le habla de los piojos; no así, de los saltitos porque da pudor y temor. Y así, va pasando el tiempo, tiempo precioso que podría aprovecharse en estimular la fluidez para que ese niño no quede con tartamudez crónica. Este programa, además, describe distintos procedimientos para establecer la Evaluación, el Diagnóstico, el Tratamiento y la inclusión de los padres en el mismo, con ejercicios programados que continúan la estimulación de la fluidez en la familia. La Evaluación y el Diagnóstico se realizarán, a través de dos procedimientos, a saber:
* Macro-análisis de la fluidez y de la disfluencia * Micro-análisis
Macro-Análisis de la fluidez y de la disfluencia
CUESTIONARIO PARA PADRES
Nombre del niño: Edad: Nombre y edad de los componentes del grupo familiar: Describa detalladamente las dificultades del lenguaje que nota en su hijo. Describa un día común de la vida de su hijo. ¿Qué actividades realiza su hijo, desde la mañana hasta la noche? ¿Como cree que es su hijo? ¿Es inquieto o tranquilo? ¿Se apura al hablar? ¿Es apurado para hacer otras actividades? ¿Es independiente? ¿Manifiesta su niño alguna molestia, en el cuerpo, cuando habla? * ¿Se pone colorado? * ¿Se angustia o transpira? * ¿Se pone afónico? * ¿Desvía la mirada? * ¿Hace algún gesto o movimiento con el cuerpo? * ¿Hace fuerza? * ¿Llora? * ¿No quiere hablar? * ¿Se queja que no puede decir ciertas palabras? * ¿Golpea el piso con el pie? * ¿No contesta la puerta o el teléfono? * ¿Evita hablar con extraños? Si no le pasan ninguna de estas cosas, describa cuál es su actitud frente al bloqueo. ¿A qué le gusta jugar a su hijo? ¿Le interesan actividades como la música, la pintura, el dibujo? ¿Juega con otros niños? ¿Invita amigos a su casa? A qué juega con ellos? ¿Cómo se comporta en la escuela? ¿Cómo se relaciona con otros niños y con la maestra? ¿Cómo se considera usted como padre: exigente, permisivo, protector? ¿Cómo se siente contestando estas preguntas? ¿Existe algún miembro de la familia, con las mismas u otras dificultades? ¿Por qué considera que su hijo tiene estas dificultades?
Micro-análisis
* Habilidades en la comunicación. * Habilidades en la fluidez. * Análisis
de la interacción verbal del niño con sus padres.
Esta modalidad de considerar la muestra del lenguaje en interacción para diagnosticar, es mucho más útil y representativa que los antiguos estudios unidireccionales donde se estudiaba el lenguaje del niño y de sus padres separadamente. El lenguaje de interacción pone en evidencia cómo el lenguaje es un fenómeno creativo y novedoso, que influye, es influenciado y modificado en forma permanente. Uno de los criterios importantes de este Sistema es considerar que:
EL DESARROLLO DEL LENGUAJE NO PUEDE SER EL OBJETO PRIMARIO DEL TRATAMIENTO EN NIÑOS DISFLUENTES.
Al estimular la fluidez estamos favoreciendo el desarrollo del lenguaje, siendo desaconsejable cualquier maniobra basada en la estimulación del desarrollo del lenguaje que, como vimos anteriormente, le aumente la demanda, sobrepasando su capacidad en habilidades lingüísticas. Entonces, el objetivo terapéutico será estabilizar la fluidez y facilitar de esa manera el desarrollo del lenguaje. Estabilizar la fluidez significa poseer respeto y conocimiento del nivel cognoscitivo del pensamiento del niño y la posibilidad de acceder a la modificación de la conducta verbal, sin que ésta haya sido señalada especialmente. El niño se identifica con los personajes de una serie de cuentos y va produciendo cambios, por las situaciones que se plantean en los cuentos. Se aprenden tres reglas básicas para hablar más fácilmente:
La lentificación permite tiempo para estructurar el contexto lingüístico (pensar en lo que se habla), otorgando tiempo amplio para responder a los cambios fisiológicos que ocurren con la respiración, la fonación y el sistema articulatorio. El Especialista en Tartamudez deberá poseer, además, del contexto clínico:
CRITERIOS A TENER EN CUENTA
La disfluencia se desarrolla en un período donde las habilidades cognitivas se encuentran en un período pre-operacional. El niño pre-operatorio desarrolla, estimulado por el medio, habilidades del lenguaje. Si la demanda aumenta, el niño no podrá sostener ese lenguaje sobre los símbolos que da la experiencia directa y lo cognitivo no se aplicará al lenguaje. Es indispensable para el desarrollo de la fluidez, el manejo mental de los símbolos que representan objetos y situaciones. El comprender está ligado al nivel de lenguaje usado para explicar la experiencia. Se trata de adquirir habilidades para que el niño pueda otorgar significado a objetos y situaciones antes de pretender lograr modificaciones en la conducta verbal, sin olvidar que el incluir a los padres facilita la fluidez en la casa. En nuestra experiencia, con esta metodología, los niños logran:
La fluidez y su equilibrio entre demanda y capacidades
Existen formas de evaluar la fluidez consistentes en contar la cantidad de palabras disfluentes y la cantidad de bloqueos, observando las características cualitativas, que ocurren durante las disfluencias: tensión de los músculos de la cara, fruncir el entrecejo, fijar la mirada, exagerar la mirada, tomar aire, espasmos del diafragma, movimientos atípicos de la laringe, temblor de labios o mandíbula, levantar una ceja, entre muchas otras. W.Starkweather ha trabajado y trabaja, seriamente, en el tema de la fluidez y nos cuenta que Johnson creía que los niños, cuyos padres reaccionaban, negativamente, ante las disfluencias normales, terminaban con tartamudez. Por eso, fue importante, para él, enfatizar la normalidad de los errores normales de la fluidez. Gracias a esta preocupación y señalamiento, comenzaron los estudios para determinar cuáles eran las disfluencias normales. Simplemente, escuchando a cualquier niño pre-escolar, puede percibirse:
pero - pero ha - ha - hasta pe - pero de - de la - de la yo- yo- los - los- los cua -cuando la - la pa - para co - como que que fue ya - ya viene por por pa - pa - para y y nosotros en - en tan tan ha - había con con de - de - de e esto el de los - el de los pu - pu - puedo cuan - cuando es un a a a si - si siempre co co como va - va vamos chi - chi chicos ti - ti tienen cua - cua cuando no - no no se
Al poner la mirada en las disfluencias normales, es necesario considerar la función del lenguaje llamada fluidez y en qué otros parámetros se apoya:
Starkweather comprueba que, a medida que el niño madura, evoluciona el desarrollo de su lenguaje, aumentando su capacidad de producir sonidos, originando una mayor velocidad en la producción de sílabas, pausas breves y la posibilidad de alargar la articulación. Por el momento, la frecuencia de ocurrencia de estas disfluencias no muestra claramente patrones de desarrollo, siendo nuestra tarea futura tomar muestras de lenguaje espontáneo en niños entre los 2 y 5 años para acercarnos más al conocimiento de las disfluencias normales en nuestros jardines de infantes de distintos niveles socio-económicos y culturales. Actualmente, se ha confirmado que algunos tipos de disfluencias se vuelven menos frecuentes, otras no cambian y otras aumentan la frecuencia a medida que el niño crece. De acuerdo con el esquema anterior, la fluidez es más que la continuidad del lenguaje: la continuidad es uno de los elementos de la fluidez, pero no el único. También, son fundamentales para la fluidez la velocidad, el ritmo y la facilidad.
EL LENGUAJE QUE REQUIERE EXCESIVO ESFUERZO, NO ES FLUIDO. EL LENGUAJE FLUIDO ES RELAJADO Y FÁCIL.
Starkweather establece dos tipos de esfuerzo al hablar:
a) Esfuerzo muscular Bloqueos, fuerza y tensión que se puede ver y escuchar. Es el que ejecuta b) Esfuerzo mental Actitudes anticipatorias. Es el que planifica.
En los niños, es necesario evaluar el aumento de esfuerzo muscular y mental al hablar. En consecuencia, la tartamudez es más que repeticiones, prolongaciones y bloqueos, es la imposibilidad de mantener la fluidez.
La función, según Starkweather, tiene tres fases:
Por lo tanto, este autor ha establecido un Modelo de Demandas y Capacidades, de cuya interacción dependerá el desarrollo de la tartamudez.
Modelo de Demandas y Capacidades
1. Capacidad para el lenguaje fluido
1.1.Control motor Posibilidad de movimientos rápidos Tiempo de reacción
Coordinación, es la suavidad de movimientos. Inhibición de grupos musculares durante el movimiento Velocidad y tiempo de los movimientos necesarios para el habla. Posibilidad de anticipar el habla.
1.2.Habilidades del lenguaje Semántica: buscar palabras Sintáctica: formulación gramatical Fonológica: desorden fonológico
1.3.Madurez socio-emocional Sentido de auto-valoración Sentido de auto-estima
1.4.Desarrollo cognitivo Capacidad de analizar el propio lenguaje
2. Demandas para el desarrollo del lenguaje
2.1.Demandas en el sistema motor Velocidad del lenguaje de los padres Posibilidad de esperar turno Presión del tiempo Exagerada articulación
2.2.Demandas en la estructura del lenguaje Obligación de hablar bien Lenguaje exigente de los padres Sintaxis compleja Variaciones pragmáticas: cambiar de tema todo el tiempo Desarrollo del lenguaje y disfluencia: no se toleran las disfluencias normales Terapias del lenguaje
2.3.Demandas en el sistema emocional Reacciones no verbales de los padres: poner caras Castigos por tartamudear Reacciones verbales Velocidad - aceleración Interrupciones Querer ser líder Confusión, inestabilidad en casa Miedo a la tartamudez, en la familia Conspiración del silencio Sentirse presionado para hablar Correcciones del lenguaje Inseguridad y su relación con inhabilidades del lenguaje Mudanzas o cambios de colegios Padres pendientes o rechazantes Auto - expectativas
3. Patrones individuales de desarrollo
Cómo las demandas y capacidades se combinan e interactúan de un niño a otro También los padres hacen cambios Los padres influencian a los niños y los niños a los padres Del modelo de Demandas y Capacidades y de su análisis, se desprenden, naturalmente, una Evaluación e Identificación de la Disfluencia, un Análisis de la Fluidez y un Método de Tratamiento, para estabilizar la fluidez y atenuar las disfluencias. Además de una intervención específica con los niños, es conveniente que los padres sean derivados a grupos de apoyo, para tener un lugar donde puedan hablar de todo lo que implica tener, en casa, a un niño con dificultades en la fluidez. La Asociación Argentina de Tartamudez tiene, entre otros objetivos, conformar grupos de padres. Fruto de esta iniciativa, un grupo de padres compartió sus experiencias y expectativas en las Primeras Jornadas del Niño Disfluente, organizadas en el Aula Magna del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, jornadas muy emotivas, ya que, por primera vez, en nuestro país, fue posible reunir, en un mismo ámbito, a profesionales, padres y personas que tartamudean. Todos aprendimos de todos; ampliando la mirada, sobre nuestro "paciente", a su circunstancia y las distintas formas de vivir la tartamudez: como familia, como padre, como terapeuta, como dolor propio y pensar en un camino común, donde cada uno es |