CARACTERÍSTICAS DE LA ESTRUCTURACIÓN PSÍQUICA EN UN CASO CLÍNICO CON DIAGNÓSTICO DE DISFLUENCIA.

La presente ponencia tiene como objetivo exponer el caso clínico de una niña disfluente, a los fines de pensar y discutir tanto las características subjetivas de la paciente, como el proceso terapéutico llevado a cabo.

Se trata de un caso clínico que por su riqueza y complejidad nos permitirá desarrollar las conceptualizaciones elaboradas por la teoría psicoanalítica, que están en la base de este abordaje clínico.

Los padres de Bianca llegan a la consulta muy angustiados, después de un tiempo de espera indicado por el pediatra. Deciden hacer la consulta a partir haber recibido la información acerca de la Asociación Argentina de Tartamudez, que les llega por intermedio de una colega, que los deriva a mi consultorio.

Según el relato de los padres, Bianca tiene muchas dificultades para hablar, siempre las ha tenido, pero se han acentuado desde el nacimiento de su hermanito. La niña tenía en ese momento 4 años y dos meses y el hermanito 6 meses.

El agravamiento de sus dificultades había llevado a la niña a una situación de angustia tal que solicito a sus padres que “le cambien la cabeza para poder hablar bien”.

Inicio el proceso psicodiagnóstico y al detectar un esfuerzo notorio para hablar, realizo en forma inmediata la derivación a Fonoaudiología y hacemos el diagnóstico en forma conjunta.

El resultado dado por la fonoaudióloga expresa que se trata de una Disfluencia  evidenciada por tensión audible y visible. A nivel descriptivo presentaba sonidos facilitadores, aspiraciones audibles, espasmos prefonatorios, prolongaciones, repeticiones de sílaba y palabra, repeticiones de sonido. Como se observa una gran dificultad para sostener la fluidez.

Mi interés en esta presentación es dar cuenta de las características psíquicas particulares de esta paciente, con el objetivo de poder pensar la articulación intrínseca  (y no como meros factores ambientales o exteriores) de lo somático y lo psíquico.

Cuando hablo de articulación intrínseca no me refiero a una determinación causal unidireccional: lo somático como efecto de lo psíquico o viceversa, sino que tomo el concepto de co-determinación en el sentido de pensar que lo psíquico se apoya en lo somático para su constitución, pero que una vez autonomizado se determinan recíprocamente. Tomo la perspectiva elaborada por Jean Laplanche y Cornelius Castoriadis, dentro de la teoría psicoanalítica.

Ahora bien, lo mencionado anteriormente tiene consecuencias en la forma de teorizar la Disfluencia:

-     No adopto aquí la posición clásica de algunos psicoanalistas que sostienen que la Disfluencia es un síntoma, esto quiere decir que piensan que se trata de una manifestación, detrás de la cual hay un sentido oculto. Considero que en la Disfluencia no hay ni una intencionalidad ni una significación particular que sea necesario develar.

-     Tampoco considero que la disfluencia se defina a partir de una estructura psíquica determinada o un tipo de carácter. Habitualmente por la problemática de control motor que está implícita, se la ha asociado a la Neurosis obsesiva.

-     Finalmente, otra posición dentro de la disciplina que voy a descartar, es la de pensar la Disfluencia desde la teoría traumática, es decir que se trata de una patología que es producto del impacto que ha producido en el sujeto alguna situación exterior y que por lo tanto el tratamiento consistiría en elaborar el trauma.

Sintetizando y para despejar el campo de conceptualización, la Disfluencia no es un síntoma, no es una formación psicopatológica específica, ni deviene como producto de un trauma psíquico.

Vuelvo entonces a plantear la íntima articulación de lo somático y lo psíquico en el sentido de la co-determinación y desde este recorte desarrollar qué es lo psíquico.

Parto de un modelo de aparato psíquico que se estructura a lo largo de la infancia y la adolescencia. No nacemos con un psiquismo predeterminado sino que se constituye en la relación con el Otro, que refiere sucesivamente a la función materna, paterna  y a la función del Campo social (Piera Aulagnier).

El aparato psíquico funciona en primer término de acuerdo al principio del placer-displacer: es decir frente al estado de necesidad (mas precisamente de deseo), se produce un incremento de tensión que requiere de la acción específica del otro, para que se satisfaga, generándose así, placer. El aumento de tensión es displacer, la baja de tensión es placer.

El psiquismo se complejiza en la medida en que se va estructurando el lenguaje y se producen mediaciones simbolizantes que producen satisfacción, bajando la tensión.

En términos de C. Castoriadis, se desplaza el placer de órgano por el placer de representación: el niño puede empezar a soportar la distancia materna jugando o cantando una canción.

El lenguaje en este momento funciona por un lado, produciendo lo que P. Aulagnier denomina la nominación del afecto y su transformación en sentimiento. Esto quiere decir que no nacemos con sentimientos sino que éstos surgen mediados por el lenguaje. La tensión difusa desagradable se transforma en tengo sueño, me molesta, me agrada, etc.

Por otro lado, el lenguaje mismo es fuente placer y baja la tensión, como sucede en la situación del dormir, cuando para bajar la tensión propia de la vigilia, se recurre al susurro o al cuento materno o paterno.

Toda esta teorización acerca de la estructuración del aparato psíquico intenta explicitar el modo de funcionamiento de la tensión propia de lo psíquico y su relación con el lenguaje, ya que justamente, es lo que se pone en juego en la Disfluencia donde el incremento de tensión es tan grande e inmanejable que dificulta el funcionamiento del aparato motor del habla.

Con este marco teórico de referencia, seguiré con el caso clínico que  comencé a exponer:

Decía que Bianca es disfluente, con un alto nivel de tensión audible y visible.¿Qué le sucede internamente a esta pequeña?

El psicodiagnóstico fue desarrollado con técnicas gráficas y hora de juego.

A nivel cognitivo no se observa ninguna dificultad y es acorde a su edad cronológica.

Respecto del dibujo se observa por un lado que el trazo es muy enérgico, con excesiva descarga motriz, si bien no llega a generar rigidez.

En relación al contenido que expresan sus grafismos, en general refieren a escenas familiares, que aparecen siempre encuadradas. Todas las escenas y a veces los personajes están encerrados. Varias de estas producciones gráficas van acompañadas de comentarios espontáneos. Cuando se refiere al hermanito, lo que hace con frecuencia, dice que ella lo quiere mucho.

En la Hora de juego, prefiere utilizar muñecos y arma historias en general ligadas también a la vida familiar. Utiliza gran parte del tiempo de sesión en los preparativos: vestir a los muñecos o armar la situación donde se desarrolla la escena y le queda poco tiempo para el despliegue de la historia. Durante el juego no dramatiza, es decir que no protagoniza o asume personalmente la historia sino que va guionando desde una posición exterior y dice “decílo vos”.

Finalmente y como uno de los datos relevantes que aparecen, se pone mal frente a la finalización de la sesión y en vez de protestar , llorar o no obedecer, como hacen los niños a su edad, intenta manejar ella el tiempo diciendo que ya es la hora, que debemos terminar durante varios momentos de la sesión. Finalmente cuando corto la sesión se consuela diciendo: “bueno , tenemos que terminar, otro día voy a venir, etc”, donde igualmente se observa mucho malestar.

Como definición diagnóstica se considera que la niña ha desarrollado su proceso de represión primaria (es decir que no hay descarga masiva de la tensión ni de las representaciones inconscientes), y presenta muy buenos recursos de simbolización. Sin embargo su modalidad de defensa de lo pulsional (de la tensión interna) es rígida y excesiva. A ello refiere el recuadro de los dibujos, la tensión del trazo , el poco despliegue motriz en el juego. El lenguaje ocupa una función explicativa que frena la descarga: explica los guiones de la historia, explica que la sesión terminó, explica que quiere a su hermanito. Sin embargo, a pesar del lenguaje complejo que ha adquirido, frena descargas de afecto pero no logra simbolizar.

Finalmente cabe mencionar respecto de la constitución del Yo, por la edad de la niña, la modalidad característica de esta época es de omnipotencia yóica, es decir que a los niños les cuesta soportar que el adulto le marque límites y no poder hacer todo lo que desean. Sin embargo, este proceso está exagerado en Bianca, quien considera que nadie la debe retar porque es perfecta: sabe todo, puede todo y nadie debe decirle nada. Las fallas las vive con gran angustia y amenaza de la pérdida de amor de los padres.

Esto se ha detectado en la dramática del juego, donde ella personifica siempre a la niña buena que obedece, repudia a los que hacen lío y su omnipotencia se refleja claramente en la necesidad de dominio del tiempo de sesión.

El diagnóstico fue confirmado con el relato parental, ya que mencionaron que en general le ponen límites hablándole mucho, que no soporta que la reten y siempre intenta comportarse bien diciendo tanto en la casa como en el jardín de infantes, que ella es muy buena y se porta muy bien. Por otro lado se observó que, por temores de los padres, la niña tiene muy poco despliegue de juegos motrices (saltar, correr, subir escaleras, etc.).

¿Cómo pensar frente a estas características psíquicas, la Disfluencia?

Partimos como decía anteriormente, de una disposición somática del sistema nervioso central, de tipo funcional, en el desarrollo de la disfluencia, pero  ¿cómo se estructura intrínsecamente y en detalle?

En primer lugar, podemos pensar qué le sucede a Bianca frente al incremento de tensión propio del momento vital que está viviendo la niña. Toda la tensión intenta ser disminuida a través del lenguaje y hay muy pocos recursos de descarga directa. Gritos, sonidos sin sentido, palabras ligadas a la sexualidad, gestos, dramatizaciones y motricidad directa. El lenguaje es exigido en su función explicativa, frena pero no descarga, porque no produce placer y por lo tanto la tensión no logra ser bajada.

El nacimiento del hermanito, genera un incremento de tensión muy alta, que sólo intenta ser frenado con mayor omnipotencia yoica, con múltiples explicaciones que no consiguen calmar un torrente de tensión y por ende de displacer insoportable. Tensión que se hace visible y audible en la actividad motriz mas intensa que ella ejecuta, que es la del habla.

El tratamiento se ha desarrollado mostrando una gran mejoría. Respecto del tratamiento fonoaudiológico ha logrado incorporar la emisión lenta y suave , puede esperar turnos y la tensión ha disminuido. Descriptivamente aparecen repeticiones de sílabas y palabras, y esporádicamente aspiraciones audibles.

Respecto del tratamiento psicológico se centró el trabajo en desarrollar sus capacidades motrices por un lado y por otro se trabajó en las características de omnipotencia Yóica, pudiendo expresar su temor a no ser querida si se portaba mal, manifestando molestia por el nacimiento de su hermanito, dramatizando y “usando”su lenguaje, al punto tal de cantar mientras jugaba “no quiero a mi hermanito, la la la...”

El trabajo terapéutico apunta directamente al problema de la tensión y sus formas de descarga y elaboración y se centra en las características del Yo en tanto que es la instancia psíquica encargada de generar los recursos necesarios y apropiados para manejar la tensión.

Para terminar quisiera mencionar brevemente un dato clínico que me resulta relevante para comprender la articulación interdisciplinaria que requiere el tratamiento de la Disfluencia.

Bianca trabajó con su fonoaudióloga durante mucho tiempo la lentificación, tomando la figura de la tortuga: pudo decir que no era importante llegar primero, que es mejor ir despacito como la tortuga, comparó la tortuga con otros animales lentos, etc.

Después de mucho tiempo de trabajo Bianca que asiste regularmente los días jueves a mi consultorio, comienza a expresar alegría y casi pasión, de que llegue el viernes porque está su dibujito preferido, que es...La tortuga D´artagnian. Tortuga que como todos sabemos, es muy veloz y habla con la erre francesa. En ese mismo período hace carreras de caracoles y gana el mas veloz, vuelven a aparecer expresiones como”yo te gano”, “yo lo hago primera” o en el ascensor cuenta a gran velocidad los números que se suceden y expresa “le gano a los ascensores”.

Esto significa que en sus modalidades identificatorias, es decir en la imagen ideal que tiene de si misma, aun no se producido un cambio respecto de su omnipotencia: ser la mas veloz, la mejor, la primera, la única.

Si esto no se trabaja en profundidad en el tratamiento psicológico, la lentificación que ha logrado adquirir después de tanto trabajo, se va a perder urgida por satisfacer las demandas de su propio Yo, ya que la tortuga puede ser tan rápida como D´artagnian.   

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